Betriebsärztliche Tätigkeit war bisher überwiegend am gesetzlichen Auftrag und weniger am Bedarf der Vertragspartner orientiert; die Absicherung der Qualität erfolgte überwiegend mit Blick auf diesen Auftrag und war mehr personenbezogen und zumeist unterbewußt, subjektiv und wenig transparent. Ärztliches Handeln wird auch bei betriebsärztlicher Tätigkeit durch die Auftraggeber zunehmend hinsichtlich des eigenen Bedarfs, des Aufwandes und der erzielten Ergebnisse beurteilt. Diese Tätigkeit erfolgt in einem Umfeld, dass betriebswirtschaftlich geprägt ist und Qualitätssicherung sowie Kundenorientierung sind zentraler Bestandteil jedes langfristig erfolgreichen wirtschaftlichen Handelns. Betriebsärzte bzw. Anbieter für die betriebsärztliche Betreuung können sich deswegen nur dann dauerhaft im Markt behaupten, wenn sie die angebotene Dienstleistung auch dem unterschiedlichen und wechselnden Bedarf ihrer Kunden anpassen und diese Dienstleistung in einer transparent nachprüfbaren Qualität erbringen.
 

Bei der betriebsärztlichen Tätigkeit sind unterschiedliche Kundenbeziehungen zu betrachten. Vertragspartner für die Betriebsärzte sind entsprechend gesetzlicher Verpflichtung die Betriebe; hinsichtlich des Vertrages ist der Kunde somit das betriebsärztlich betreute Unternehmen. Durch dieses Vertragsverhältniss begründet, besteht eine Verpflichtung zur Dienstleistung auch bzw. überwiegend gegenüber den Arbeitnehmern und daneben auch gegenüber den Mitarbeitervertretungen; im weiteren Sinne sind auch der Staat bzw. die Gesellschaft, die Unfallversicherungen und die Krankenkassen Empfänger betriebsärztlicher Leistungen. Ärzten, und damit auch Betriebsärzten, ist das Wohl des einzelnen Menschen (Patient oder betreuter Mitarbeiter) ein zentraler Zielpunkt des Handelns. Für Betriebsärzte ist in diesem Beziehungsgeflecht ein ausgesprochen deutliches Spannungsfeld zwischen der Ausgestaltung der Vertragsverhältnisse, den gesetzlichen Vorgaben und den verschiedenen Zielrichtungen des Handelns zu sehen. Diese verschiedenen Zielrichtungen betriebsärztlichen Handelns müssen nicht dauerhaft im Widerspruch zueinander bleiben und Spannungen hervorrufen, sondern können durch gezielte Ausgestaltung der Verträge und der Darstellung von angepaßten strategischen und operationalen Ziele zusammengeführt werden. Der Nutzen betriebsärztlicher Tätigkeit muß für die Vertragspartner (Auftraggeber) auch im Hinblick auf die Absicherung und Steigerung des jeweiligen Unternehmenswertes erkennbar sein; die Akzeptanz der betriebsärztlichen Tätigkeit und der damit verbundenen Kosten steht in einem direkten Zusammenhang mit dieser Erkennbarkeit.
 

Die Skalierungen hinsichtlich der zeitlichen Erwartungshorizonte, sowohl bei der Umsetzung betriebsärztlicher Beratungsinhalte als auch hinsichtlich der Erkennbarkeit von rechenbaren Ergebnissen dieser Umsetzung, differieren erheblich zwischen den Ärzten und den verschiedenen Empfängern dieser Dienstleistung. Ergebnisse und rechenbare Erfolge eines aktiv betriebenen betrieblichen Gesundheitsschutzes sind häufig erst nach Zeiträumen zu erwarten, die weit außerhalb betrieblicher Planungszeiträume liegen und teilweise auch den absehbaren oder erwarteten Bestand eines Unternehmens, Betriebsteiles, Produktes oder einer Technologie überschreiten. Langfristig ist der hauptsächliche Nutzen eines guten betrieblichen Gesundheitsschutzes hinsichtlich verminderter Krankheitskosten und einer später einsetzenden gelegentlichen Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit überwiegend im gesellschaftlichen Bereich und bei den Sozialversicherungen zu finden; dieser Nutzen ist bei den Kranken- und Rentenversicherung erkennbar größer als bei den gesetzlichen Unfallversicherungen. Die kurzfristige Minderung der betrieblichen Krankheitskosten durch ein aktiv betriebenes betriebliches Gesundheitsmanagement ist nur in Ausnahmefällen möglich; ein direkt erkennbarer Nutzen der betriebsärztlichen Tätigkeit im Rahmen eines betrieblichen Gesundheitsmanagements kann zumeist nur dort aufgezeigt werden, wo Gesundheit, Leistungsfähigkeit, Leistungsbereitschaft und die Leistung (Produktivität und Qualität) sowie die Bindung der Beschäftigten an das Unternehmen durch dieses Management mit erkennbarer betriebsärztlicher Beteiligung gesichert und gefördert wird.
 

Für die betriebsärztliche Tätigkeit ist in den vertraglichen Regelungen zwischen Betrieb (Auftraggeber) und Arzt (Dienstleister) bisher fast ausschließlich als Vertragszweck die Aufgabenerfüllung entsprechend den gesetzlichen Regelungen vereinbart worden. In den Verträgen war eine Umsetzung dieser Regelungen in Aufgabenbeschreibungen, die dem betrieblichen Bedarf und dem der Beschäftigten entsprechen, extrem selten. Der einschränkende formale Bezug auf die gesetzlichen Vorgaben bei der Formulierung der Verträge zur betriebsärztlichen Betreuung läßt diese Tätigkeit deswegen häufig eher als eine sinnentleerte, gesetzlich vorgeschriebene Notwendigkeit, denn als eine Möglichkeit zur dauerhaften Absicherung des Unternehmenswertes erscheinen. Dementsprechend wurden in den Verträgen über die betriebsärztliche Betreuung bisher auch selten qualitätssichernde Prozesse vereinbart. In Unternehmen, in denen eine nachhaltige Sicherung des Unternehmenswertes durch Mitarbeiterbindung und Sicherung bzw. Förderung der Leistungsfähigkeit und des Leistungswillens der Mitarbeiter gewünscht ist, ist betriebsärztliche Tätigkeit zunehmend auch bedarfsgerecht in einer gesicherten Qualität gefordert. In den Verträgen über die betriebsärztliche Tätigkeit mit derartigen Unternehmen werden Aufgaben und Ziele für die betriebsärztliche Tätigkeit entsprechend einem ermittelten Bedarf beschrieben und qualitätssichernde Prozesse vereinbart.
 

Betriebsärztliche Tätigkeit ist, bis auf wenige Ausnahmen (z.B. bei der druckluftärztlichen Tätigkeit oder bei der Einbindung in betriebliche Rettungsketten) ausschließlich präventiv und auf die Beratung von Arbeitnehmern bzw. von betrieblichen Führungspersonen hin ausgerichtet. Beratung ist hier nicht im psychotherapeutisch/sozialpädagogischen Sinn, sondern eher als Horizonterweiterung und Aufarbeitung von Entscheidungsgrundlagen für autonom entscheidende Menschen zu sehen. Eine Verhaltensbeeinflussung durch suggestive Formen der Gesprächsführung ist eher kontraproduktiv.
 

Die Akzeptanz und die Umsetzung betriebsärztlicher Beratungsinhalte wird von vielfältigen Faktoren beeinflußt, die außerhalb der Erreichbarkeit dieser Beratung liegen. Hieraus wird deutlich, dass die Qualität betriebsärztlicher Tätigkeit nicht an der Umsetzung betriebsärztlicher Beratungsinhalte durch die Führungspersonen bzw. die betroffenen Arbeitnehmer gemessen werden kann. Die Umsetzung betriebsärztlicher Beratungsinhalte und damit die Auswirkung der Beratung auf das betriebliche Geschehen, ist ein Merkmal der Qualität des betrieblichen Gesundheitsmanagements. Die Ausgestaltung und der Stellenwert des Gesundheitsmanagements wird durch die betrieblichen Führungspersonen vorgegeben und kann deswegen nicht als Teil der betriebsärztlichen Tätigkeit in die Qualitätssicherung dieser Tätigkeit einbezogen werden.
 

Um aussagekräftig die Qualität betriebsärztlicher Tätigkeit beschreiben, absichern und bewerten zu können, ist es notwendig, das "Produkt" betriebsärztlicher Tätigkeit zu definieren und diese "Produktbeschreibung" ist entsprechend den Kundenforderungen durch strategische und operationale Ziele zu ergänzen. Korrespondierend zu den operationalen Zielen sind erreichbare Ergebnisse festzulegen und als Ziele zu vereinbaren; vereinbarte Ziele sind erst dann erreichbar, wenn bestimmte Bedingungen (z.B. Terminierung, Meßbarkeit, Realisierbarkeit, Eindeutigkeit, Akzeptanz) erfüllt sind. Die zur Zielerreichung notwendigen Prozesse und Strukturen sind zu identifizieren, zu beschreiben und abzusichern; die Methoden zur Beurteilung der Zielerreichung sind zu vereinbaren. Für solche Prozesse, deren Ergebnisse nicht innerhalb der betrieblichen Planungszeiträume beobachtbar oder prüfbar sind, sind entsprechende Validierungen zu vereinbaren.
 

Als Produktbeschreibung für die betriebsärztliche Tätigkeit (die gesetzlich vorgegebenen Aufgaben sind als Untermenge enthalten) kann folgende Formulierung dienen:

Diese Produktbeschreibung betriebsärztlicher Tätigkeit kann, wie beispielhaft folgt, durch strategische Ziele für die Beratung ergänzt werden:
 

• Sicherung und Förderung von Gesundheit, Leistungsfähigkeit und Leistungsbereitschaft
• Mitarbeiterbindung durch Steigerung der Arbeitszufriedenheit
• Vermeiden berufsbedingter Erkrankungen
• Vermeiden von Berufskrankheiten
• Vermeidung von Unfällen

 

• Risikoermittlung in definierten Bereichen
• Gefährdungsermittlungen für definierte Bereiche
• Bewertung der Gesundheitsrisiken in definierten Bereichen
• Erstellen von Gesundheitsberichten
• Suche nach Möglichkeiten zur Risikominimierung in definierten Bereichen
• Bewertung von Möglichkeiten zur Risikominimierung für definierte Bereiche
• Optimierung definierter Arbeitsplätze und -bereiche
• Optimierung von definierten Arbeitsverfahren
• Optimierung von Arbeitszeitmodellen
• Gesundheitsförderung für definierte Zielgruppen
• Gesundheitsinformationen für definierte Zielgruppen
• Gesundheitsvorsorge für definierte Zielgruppen
• Ermittlung und Bewertung der Arbeitszufriedenheit
• Ermittlung und Bewertung innerbetrieblicher Kommunikation
• Ermittlung und Bewertung demographisch bedingter Risiken
• Ermittlung und Bewertung psychosozial bedingter Risiken
• Ermittlung und Bewertung von Morbiditätsrisiken
• Ermittlung und Bewertung produktbezogener Risiken
• Ermittlung und Bewertung von technologischen Alternativen
• Ermittlung und Bewertung von Methoden zur Risikobegrenzung
• Ermittlung und Bewertung von Möglichkeiten zur Organisationsentwicklung

 

Entsprechend der unterschiedlichen Zielrichtung qualitätssichernder Maßnahmen sind verschiedene Ausgestaltungen der Methoden für die Qualitätssicherung betriebsärztlicher Tätigkeit und auch für Zertifizierungen möglich. Zum einen kann durch Zertifizierungen nur die Vergleichbarkeit verschiedener Angebote im Marktgeschehen erwünscht sein. Mit einem Gütesiegel kann z.B. eine Validierung von Prozessen und die Einhaltung von formalen Vorschriften testiert werden; mit einem derartigen Gütesiegel werden dann die Kostensätze bei den verschiedenen Anbietern vergleichbar. Die Bewertung der Kundenorientierung und der Angemessenheit der Strukturen und Prozesse hinsichtlich der Anforderungen der Kunden ist in derartigen Verfahren im betriebsärztlichen Bereich noch nicht ergebnisrelevant eingeführt. Aussagekräftige Ergebnisse von "Güteprüfungen" hinsichtlich der Ergebnisqualität einer kundenorientierten betriebsärztlichen Tätigkeit sind aber erst dann zu erwarten, wenn diese Bewertung in die Verfahren ergebnisrelevant eingeführt wird.
 

Es ist möglich, auch die Angemessenheit der Prozesse zur Ermittlung der Kundenforderungen und weiterhin die Angemessenheit der Strukturen und Prozesse zur Erfüllung dieser Kundenforderungen zu beurteilen und gegebenenfalls eine festgestellte Angemessenheit in einem Zertifikat zu bescheinigen. Herkömmliche Verfahren zur Zertifizierung eines Qualitätsmanagementsystems (Zertifizierung eines QM-Systems nach einer Norm aus der bisherigen ISO-9000-Familie) bescheinigen hingegen nur die Einführung eines QM-Systems ohne immer die Einhaltung von Vorschriften und die Eignung dieses Systems für die spezielle Aufgabenerfüllung und zur Erfüllung der Kundenforderungen vergleichbar zu hinterfragen; sie sind deswegen in ihrer bisherigen Ausgestaltung zur Qualitätssicherung einer kundenorientierten betriebsärztlichen Tätigkeit wenig hilfreich und aussagekräftig.
 

Die Qualität betriebsärztlicher Tätigkeit kann letztendlich nur in Bezug auf die Angemessenheit der Beratung beurteilt werden. Hinzu kommt im Vorfeld dieser Beratung als nachprüfbares Kriterium auch die Professionalität und Kompetenz bei der Anwendung arbeitsmedizinischen Sachverstandes, um Problembereiche zu ermitteln und zu beurteilen. Hieraus folgt, dass es keine umfassenden und objektiven, überall anwendbare Methoden zur Beurteilung der Produktqualität betriebsärztlicher Tätigkeit geben kann. Allgemein gültig können nur Kriterien für die Validierung von Prozessen und die Erfüllung formaler Vorschriften beschrieben werden. Die Ausrichtung auf den Bedarf der Kunden und der Grad der Erfüllung der Kundenforderungen kann immer nur im Zusammenhang mit den jeweiligen Gegebenheiten im definierten Umfeld beurteilt werden. Bestimmbar ist nur die relative Zufriedenheit der Kunden und deren Einschätzung der Kosten-Nutzen-Relation für die betriebsärztliche Tätigkeit.
 

Dienstleister für die betriebsärztliche Tätigkeit haben die Möglichkeit, zwischen aktiver oder passiver Sicherung der Qualität ihrer Dienstleistung zu wählen. Bei einer aktiven Qualitätssicherung der eigenen Tätigkeit erfolgt eine bewußte Orientierung an dem Bedarf der Kunden; bei einer passiven Qualitätssicherung überläßt es der Dienstleister dem Kunden, zu entscheiden ob die Dienstleistung bedarfsgerecht erfolgt oder ob ein Wechsel des Dienstleisters angezeigt ist. Bei aktiver Sicherung der Qualität der eigenen Dienstleistung stehen fast unüberschaubar viele Möglichkeit zur Gestaltung dieser Prozesse zur Verfügung; neben der Orientierung an eingeführten Systemen, mit oder ohne Zertifizierung, besteht die Möglichkeit, auch eigene Wege zu beschreiten. Zur Steigerung der Akzeptanz betriebsärztlicher Tätigkeit und zur übersichtlichen Gestaltung des Marktgeschehens in diesem Bereich ist eine normierende Vorgabe zur Qualitätssicherung wünschenswert.
 

Vorhandene Verfahren (z.B. Güteprüfungen) können um die Validierung der Methoden zur Beurteilung der Kundenorientierung und der Produktqualität (Kundenzufriedenheit) erweitert werden; es ist aber auch möglich, Vorhandenes in andere Systeme einzubringen. Die Einbettung der Qualitätssicherung betriebsärztlicher Tätigkeit in bestehende Systeme, z.B. in QM-Systeme entsprechend den Normen aus der ISO-9000-Familie, bietet die Möglichkeit der Verbindung zu anderen betrieblichen Management-Systemen und damit auch einer zu einer verbesserten Akzeptanz der arbeitsmedizinischen Profession bei den betrieblichen Führungspersonen.
 

In der neuen Formulierung der Normen zum Qualitätsmanagement (ISO-9000-Familie) ist die Anwendbarkeit auf den Bereich der Dienstleistungen explizit gegeben und eine Ausrichtung auf den Bedarf der Kunden vorhanden; es findet sich auch die Formulierung, dass eine Organisation zutreffenden behördlichen Forderungen entsprechen muß. Es bietet sich deswegen an, zu überprüfen, ob die Qualitätssicherung betriebärztlicher Tätigkeit zukünftig mit den neuen Normen zum Qualitätsmanagement aus der ISO-9000-Familie zusammengeführt werden kann. Eine Möglichkeit, die fachlichen und nationalen Besonderheiten allgemein zugänglich darzustellen, kann z.B. eine überbetriebliche Werknorm sein. In dieser kann unter Anwendung bisher schon vorliegender Methoden die Anwendung der neuen Normen zum Qualitätsmanagement aus der ISO-9000-Familie bei betriebsärztlichen Diensten geregelt werden; z.B. kann die Validierung von Prozessen, deren Ergebnisse nicht innerhalb der üblichen Beobachtungszeiträume erkennbar sind, vorgegeben werden. Durch ein derartiges Vorgehen kann gesichert werden, dass im betriebsärztlichen Bereich die Zertifizierung durch Ärzte und in Abstimmung mit staatlichen Institutionen, Unfallversicherungen, Sozialpartnern, Berufsverbänden, wissenschaftlichen Fachgesellschaften und standesrechtlichen Organisationen erfolgt.
 

Literatur:
 

Sonderdruck "Qualitätsmanagementsysteme DIN EN ISO 9000 -die neuen Entwürfe-"
Stand Januar 2000, Beuth Verlag GmbH, Berlin, 2000

Guidelines on Quality Management in Multidisciplinary Occupational Health Services
WHO European Centre for Environment and Health, Bilthoven, 1999

P. Westerholm und H. Krueger
verbale Kommunikation und Diskussion im Rahmen des
"Workshop Ergebnisqualität in der Arbeitsmedizin"
der österreichischen Gesellschaft für Arbeitsmedizin
Linz, 16. und 17. Juni 2000

Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Jürgen M. Jancik
Westring 431
24100 Kiel
http://www.dr-jancik.de